Come iscriversi all’Associazione ANTAMOP

Siete pregati di effettuare il bonifico di 200,00 Euro ai fini iscrizione sul conto corrente intestato a:

ANTAMOP – presso il Banco di Sardegna, Sede Roma Boncompagni

Causale: iscrizione ANTAMOP

al seguente IBAN IT68X0101503200000070601037

Una volta effettuato il bonifico e ottenuto il CRO siete pregati di riempire i campi (tutti obbligatori) del modulo che segue.

L’Ufficio di Presidenza Vi invierà conferma dell’iscrizione e fattura entro 48 ore dalla ricezione dei dati inseriti nel modulo stesso.

Nome (Richiesto)

Cognome (Richiesto)

Indirizzo e-mail (Richiesto)

CRO Bonifico (Richiesto)

Tel Ufficio (Richiesto)

Cellulare (Richiesto)*

Tipologia Socio (Richiesto)

Dati di fatturazione

Ragione Sociale o Nome e Cognome (Richiesto)

Indirizzo, CAP, Città (Richiesto)

Partita IVA (Richiesto)

Codice Fiscale (Richiesto)

Disclaimer (Richiesti) Disclaimer (Richiesti) Dichiaro di condividere i principi fondativi della ANTAMOP, avendo preso visione ed accettando i documenti fondativi dell’Associazione (Statuto e Atto Costituito ed informazioni sulla sua mission, facilmente consultabili sul sito internet dell’Associazione) Dichiaro inoltre che il mio ambulatorio/studio non fa parte di alcuna rete in franchising o di altro genere come anche di gruppi economici di dimensione rilevante (con fatturato complessivo maggiore di 5.000.000 euro annui) Dichiaro di aver sempre improntato la mia attività alla Tutela del Paziente e che questa finalità nel mio ambulatorio è e rimane prioritaria Dichiaro di aver letto e compreso il testo della Privacy Policy